#27 - 06/2023

ασθένεια είναι η μη συμμόρφωση... (ο μπηχεβιορισμός ως νυστέρι...)

«Δεν είστε υγιείς… θα πρέπει να συμπεριφέρεστε σαν άρρωστοι».
ελληνικό (και όχι μόνο) κράτος και ειδικοί – 2020

«Το νέο παράδειγμα που είναι επικεντρωμένο στο άτομο, προσανατολίζεται στην συμπεριφορά και όχι στη νόσο - για να οδηγήσει σε μια διαρκή αλλαγή συμπεριφοράς»...«Αντί να υποθέσει ότι τα άτομα είναι “πλήρως λογικά”, αναγνωρίζει ότι η λήψη αποφάσεων επηρεάζεται από προκαταλήψεις, συνήθειες και κοινωνικούς κανόνες»...«και θα μπορούσε να επιφέρει μείωση 10% έως 15% στα ιατρικά κόστη, σε συνδυασμό με μεγαλύτερα κέρδη παραγωγικότητας και καλύτερη ποιότητα ζωής»
McKinsey (και όχι μόνο) - 2012

Η αναφορά που μεταφράζουμε παρακάτω δημοσιεύτηκε το 2012 από την McKinsey, την μεγαλύτερη και παλαιότερη συμβουλευτική εταιρεία. Ο όρος «συμβουλευτική» είναι μάλλον ήπιος για να χαρακτηρίσει τις δουλειές των εταιρειών σαν την McKinsey, οι οποίες περισσότερο έχουν να κάνουν με την χάραξη στρατηγικής παρά με «συμβουλές σε όσους ενδιαφέρονται».
Με αυτό δεν υπονοούμε ότι «κινούν τα νήματα», αλλά ότι με τον «όγκο» και την τεχνογνωσία τους (την απεριόριστη πρόσβαση σε πληροφορίες / data και τον τεράστιο «στόλο» πτυχιούχων, ειδικών, στελεχών κλπ) είναι σε θέση να κάνουν την αποτίμηση του παρελθόντος και την εκτίμηση των τάσεων - τουλάχιστον στην γλώσσα των στατιστικών. Και έτσι, στην συνέχεια να «συμβουλέψουν» τους ενδιαφερόμενους (εταιρείες, οργανισμούς, κράτη και ηγέτες) για την σωστή πορεία που πρέπει να ακολουθήσουν ώστε να είναι στους κερδισμένους του επόμενου γύρου. Στην συγκεκριμένη περίπτωση οι κερδισμένοι θα είναι (λένε) όσοι εστιάσουν στον ασθενή. Όχι για να κατανοήσουν
την ασθένεια, τις αιτίες και την πιθανή θεραπεία. Αλλά για να κατανοήσουν τα εμπόδια στην αλλαγή της συμπεριφοράς του [1Ακούστε επίσης, σχετικά με το ζήτημα της συμπεριφοράς στο νέο παράδειγμα, το podcast #24 των κόκκινων μαντηλιών, με τίτλο “Behave”, στο redscarves.net].

Αλλάζοντας την συμπεριφορά των ασθενών: το επόμενο μέτωπο στην υγειονομική περίθαλψη

Η αλλαγή της ατομικής συμπεριφοράς είναι στην καρδιά της υγειονομικής περίθαλψης. Το παλιό μοντέλο της υγειονομικής περίθαλψης - ένα αντιδραστικό σύστημα που θεραπεύει τις ασθένειες μετά το γεγονός - εξελίσσεται σε ένα μοντέλο επικεντρωμένο στους ασθενείς, την πρόληψη και την συνεχής διαχείριση των χρόνιων παθήσεων.

Αυτή η εξέλιξη είναι απαραίτητη. Σε όλη την υφήλιο το υγειονομικό ρίσκο αυξάνεται, οδηγούμενο από την γήρανση του πληθυσμού και την αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης χρόνιων ασθενειών. Τα συστήματα υγείας καινοτομούν στον τομέα της παράδοσης για να ανταποκριθούν σε αυτήν την πρόκληση, μέσω της αυξανόμενης έμφασης στην πρωτοβάθμια φροντίδα, τα ολοκληρωμένα μοντέλα φροντίδας και τις αποζημιώσεις βάσει απόδοσης.

Παρόλα αυτά, πρέπει να γίνουν πολλά ακόμη για τον επαναπροσανατολισμό των συστημάτων υγείας προς την πρόληψη και τη μακροπρόθεσμη διαχείριση των χρόνιων παθήσεων. Σε μια ανάλυση που κάναμε για το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης στις ηπα (που τώρα πλησιάζει τα 3 τρις δολάρια ετησίως), το 31% αυτών των δαπανών θα μπορούσε να αποδοθεί άμεσα σε χρόνιες παθήσεις που επηρεάζονται από τη συμπεριφορά (behaviorally influenced chronic conditions). Το 69% του συνολικού κόστους επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό από τις συμπεριφορές των καταναλωτών. Μόνο η κακή χρήση των φαρμάκων κοστίζει στις ηπα περισσότερα από 100 δις δολάρια ετησίως σε δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης που θα μπορούσαν να αποφευχθούν. Το βάρος (στο κόστος) που επιφέρουν οι επιλογές των καταναλωτών στις χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος είναι εξίσου εντυπωσιακό: το Χάρβαρντ και το παγκόσμιο οικονομικό φόρουμ έχουν υπολογίσει ότι οι μη μεταδοτικές ασθένειες έχουν ως αποτέλεσμα οικονομικές απώλειες για τις αναπτυσσόμενες οικονομίες που ισοδυναμούν με 4 ή 5% του ΑΕΠ τους ετησίως. Εάν τα συστήματα υγείας δεν βρουν τρόπους να κάνουν τους ανθρώπους να αλλάξουν τη συμπεριφορά τους (όσον αφορά τόσο την επιλογή υγιεινού τρόπου ζωής όσο και την αναζήτηση και την λήψη της κατάλληλης προληπτικής και πρωτοβάθμιας περίθαλψης για τη διαχείριση των συνθηκών υγείας τους), θα αποτύχουν να δαμάσουν το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης χωρίς να βλάψουν την ποιότητα της περίθαλψης ή την πρόσβαση σε αυτή.

Ο σχεδιασμός και η εφαρμογή προγραμμάτων για μια βιώσιμη αλλαγή συμπεριφοράς είναι δύσκολα. Από τα προγράμματα που δοκιμάστηκαν στο παρελθόν, μόνο λίγα είχαν έναν διαρκή αντίκτυπο. Ωστόσο, πολλές από αυτές τις παρεμβάσεις είχαν τις ρίζες τους στο παλιό μοντέλο υγειονομικής περίθαλψης, εστιάζοντας στη θεραπεία κλινικών προβλημάτων μετά από το συμβάν. Πολύ συχνά, οι παρεμβάσεις είχαν κακό σχεδιασμό, ανεπαρκή αυστηρότητα μετρήσεων και προβλήματα στην εφαρμογή. Οι αποτυχίες οδήγησαν πολλούς ηγέτες του συστήματος υγείας να είναι δύσπιστοι σχετικά με το εάν οποιοδήποτε πρόγραμμα αλλαγής συμπεριφοράς μπορεί να έχει μακροπρόθεσμο αντίκτυπο.

Πιστεύουμε ότι τα προγράμματα αλλαγής συμπεριφοράς μπορούν να επιτύχουν, αλλά μόνο εάν επανεξετάσουμε το σχεδιαστικό τους παράδειγμα. Αυτό το άρθρο περιγράφει μια αναδυόμενη προσέγγιση - ένα παράδειγμα επικεντρωμένο στο άτομο, που προσανατολίζεται στην συμπεριφορά και όχι στη νόσο για να οδηγήσει σε μια διαρκή αλλαγή συμπεριφοράς. Αντί να υποθέσει ότι τα άτομα είναι «πλήρως λογικά», αναγνωρίζει ότι η λήψη αποφάσεων επηρεάζεται από προκαταλήψεις, συνήθειες και κοινωνικούς κανόνες. Αντί να εστιάζει αποκλειστικά στη σχέση ιατρού-ασθενούς, επιδιώκει να δημιουργήσει ένα «υποστηρικτικό οικοσύστημα» που να δεσμεύει τα άτομα και τους πιο κοντινούς τους ανθρώπους.

Οι απόψεις μας βασίζονται στην ανάλυση των παγκόσμιων τάσεων, στην εκτενή μας εμπειρία συνεργασίας με πελάτες σε όλο τον κλάδο της υγειονομικής περίθαλψης και σε συνεντεύξεις με κορυφαίους ειδικούς. Βασίζονται σε αναδυόμενες γνώσεις από τις επιστήμες συμπεριφοράς που ρίχνουν φως στον τρόπο με τον οποίο τα άτομα λαμβάνουν αποφάσεις, καθώς και στις νέες τεχνολογικές εξελίξεις. Αξιοποιώντας αυτές τις γνώσεις, έχουμε αναπτύξει ένα ολοκληρωμένο πλαίσιο για να βοηθήσουμε τους οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης να κατανοήσουν το νέο παράδειγμα και πώς μπορούν να σχεδιάσουν και να εφαρμόσουν παρεμβάσεις με υψηλό αντίκτυπο, εστιασμένες στον ασθενή.

Στοιχεία του νέου παραδείγματος

Το νέο παράδειγμα που εστιάζει στο άτομο για την αλλαγή συμπεριφοράς έχει πέντε βασικά στοιχεία:

> Την αποτελεσματική δέσμευση των ατόμων αξιοποιώντας τις νέες γνώσεις από τη συμπεριφορική ψυχολογία και τα συμπεριφορική οικονομία (behavioral economics).

> Την ενσωμάτωση της αλλαγής συμπεριφοράς ως βασικό συστατικό των νέων μοντέλων παροχής φροντίδας.

> Την χρήση της δύναμης των «ατόμων επιρροής» (influencers) και των (κοινωνικών) δικτύων για την προώθηση της αλλαγής συμπεριφοράς.

> Την χρήση τεχνολογιών «αυτο-φροντίδας» (self-care oriented technologies) για την υποστήριξη των ατόμων και τη διασύνδεσή τους με τους γιατρούς και με άλλα άτομα επιρροής.

> Την υιοθέτηση μιας πολυμερούς προσέγγισης, η οποία θα περιλαμβάνει συμπράξεις δημόσιου και ιδιωτικού τομέα, για την υποστήριξη κοινωνικών και πρωτογενών παρεμβάσεων πρόληψης με υψηλό αντίκτυπο.

Δέσμευση των ατόμων

Οι γνώσεις από τις επιστήμες συμπεριφοράς χρησιμοποιούνται ευρέως στις χρηματοοικονομικές υπηρεσίες, στο λιανικό εμπόριο και σε άλλους τομείς για να επηρεάσουν το τί αγοράζουμε, τον τρόπο με τον οποίο αποταμιεύουμε και άλλες πτυχές της συμπεριφοράς μας. Ωστόσο o σχεδιασμός των περισσότερων προϊόντων, υπηρεσιών και παρεμβάσεων που σχετίζονται με την υγεία παραμένει εντυπωσιακά ανεπηρέαστος από αυτές τις ανακαλύψεις στον τρόπο με τον οποίο οι άνθρωποι λαμβάνουν αποφάσεις. Για παράδειγμα, οι παραδοσιακές, κλινικά καθοδηγούμενες, παρεμβάσεις υποθέτουν ότι τα άτομα κατανοούν τα σχετικά με την υγεία τους ζητήματα και ότι συνήθως ενεργούν ορθολογικά για την αντιμετώπισή τους. Ωστόσο, αυτό συχνά απέχει πολύ από την πραγματικότητα.

Σε μια έρευνα που πραγματοποιήσαμε πρόσφατα, το 76% των συμμετεχόντων με κλινικές καταστάσεις υψηλού κινδύνου περιέγραψαν την υγεία τους ως άριστη, πολύ καλή ή καλή. Τα προγράμματα που αποτυγχάνουν να λάβουν υπόψη αυτό το χάσμα μεταξύ της πραγματικής κατάστασης της υγείας των ατόμων και του τρόπου με τον οποίο κατανοούν και βιώνουν την υγεία τους σε καθημερινή βάση (και επομένως πόσο πρόθυμοι είναι να αλλάξουν τη συμπεριφορά τους) «χάνουν το τραίνο» από άποψη σχεδιασμού. Συχνά, αυτά τα προγράμματα απλώς προσελκύουν άτομα που έχουν ήδη «ενεργοποιηθεί» για να αλλάξουν τη συμπεριφορά τους, αντί να προσεγγίσουν αυτούς που χρειάζονται βοήθεια προτού μπορέσουν να λάβουν προληπτικά μέτρα για τη βελτίωση της υγείας τους.

Πώς φαίνεται ένας καλός σχεδιασμός; Όσον αφορά τις παρεμβάσεις αλλαγής συμπεριφοράς, τρεις καινοτομίες φαίνεται να είναι οι πιο σημαντικές.

Η τμηματοποίηση βάσει συμπεριφοράς θα πρέπει να χρησιμοποιείται για την εμβάθυνση των πληροφοριών σε συγκεκριμένες ομάδες. Οι τρέχουσες προσεγγίσεις για την κατηγοριοποίηση των ασθενών και την προγνωστική μοντελοποίηση τείνουν να επικεντρώνονται στις κλινικές καταστάσεις. Ωστόσο, οι παρεμβάσεις αλλαγής είναι πιο πιθανό να είναι επιτυχείς εάν λάβουν υπόψη πρόσθετους παράγοντες, όπως το συμπεριφορικό προφίλ ενός ατόμου ή το κίνητρο για αλλαγή. Αυτές οι πληροφορίες επιτρέπουν μια πιο εστιασμένη στόχευση σε ομάδες ατόμων που είναι πιθανότερο να επιτευχθεί αντίκτυπος. Καθιστούν επίσης δυνατό τον σχεδιασμό προγραμμάτων που αντιμετωπίζουν πιο αποτελεσματικά τα πρακτικά εμπόδια στην αλλαγή.

Για παράδειγμα, τα περισσότερα προγράμματα που απευθύνονται σε άτομα με υψηλά ποσοστά εισαγωγής στο νοσοκομείο, στοχεύουν ασθενείς μέσω αναδρομικών αναφορών των επεισοδίων υψηλού κόστους βάσει του ρίσκου και της ασθένειας. Η ενσωμάτωση πρόσθετων συμπεριφορικών γνώσεων επιτρέπει μια πιο διαφοροποιημένη προσέγγιση. Σε ένα πρόσφατο έργο για έναν μεγάλο πελάτη στις ηπα, χρησιμοποιήσαμε δημογραφικά δεδομένα, δεδομένα οικογενειακής κατάστασης και δεδομένα αγορών για να δημιουργήσουμε έναν δείκτη «κοινωνικής απομόνωσης» (ένας δείκτης που προορίζεται για τη μέτρηση της κοινωνικότητας του κάθε ατόμου) για τον πληθυσμό-στόχο. Όταν συνδυάστηκε με τα υπόλοιπα δεδομένα, αυτός ο δείκτης μας επέτρεψε να προβλέψουμε πιο αποτελεσματικά, μεταξύ ομάδων με ισοδύναμες σε κίνδυνο χρόνιες παθήσεις, ποιά άτομα θα ήταν πιθανότερο να έχουν μια υψηλού κόστους εισαγωγή στα επείγοντα περιστατικά ή κάποιο άλλο περιστατικό νοσηλείας.

Βρήκαμε, για παράδειγμα, ότι το κόστος νοσηλείας ήταν 24% υψηλότερο για τα κοινωνικά απομονωμένα άτομα από ότι για τα «κοινωνικά άτομα» με ισοδύναμο επίπεδο κλινικού κινδύνου και ότι τα κοινωνικά απομονωμένα άτομα είχαν επίσης μικρότερη χρήση συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Τέτοιες ιδέες μπορούν να βοηθήσουν στον εντοπισμό βασικών υποομάδων ασθενών πριν συμβούν επεισόδια υψηλού κόστους, «κατηγοριοποιόντας» τα άτομα με βάση καθορισμένους προγνωστικούς παράγοντες. Οι παρεμβάσεις που στοχεύουν σε αυτές τις υποομάδες μπορούν στη συνέχεια να σχεδιαστούν με τη σωστή εστίαση (π.χ. παρεμβάσεις συμμόρφωσης με τις φαρμακευτικές αγωγές για τα κοινωνικά απομονωμένα άτομα).

Θα πρέπει να ακολουθούνται «μονοπάτια εστιασμένα στο άτομο» (person-focused pathways) για την υποστήριξη των ανθρώπων που προσπαθούν να αλλάξουν τη συμπεριφορά τους. Τα περισσότερα προγράμματα διαχείρισης ασθενειών παραμένουν ριζωμένα σε μια κλινική άποψη του κόσμου. Για παράδειγμα, μπορεί να προσδιορίσουν σωστά έναν ασθενή με διαβήτη ή άλλη χρόνια πάθηση, αλλά δεν αντιμετωπίζουν πλήρως το γεγονός ότι ο ίδιος ασθενής μπορεί επίσης να είναι υπέρβαρος, να πάσχει από καρδιακή νόσο, να έχει ήπια έως μέτρια κατάθλιψη, να μην εμπιστεύεται τον γιατρό του και να είναι κοινωνικά απομονωμένος [2Στμ: Αν δεν κάνουμε λάθος, το ανάποδο ισχύει. Η κλινική εικόνα είναι αυτή ακριβώς η γενική εικόνα των συμπτωμάτων αλλά και των υπόλοιπων παραμέτρων της κατάστασης του ασθενούς.].

Οι κλινικές γνώσεις είναι κρίσιμες, αλλά η εμπειρία μας δείχνει ότι οι σχεδιασμοί προγραμμάτων είναι πιο αποτελεσματικοί όταν αντιμετωπίζουν άμεσα τις βασικές αιτίες και τα εμπόδια στην αλλαγή συμπεριφοράς και παρέχουν αλληλεπιδράσεις με τον σωστό χρόνο και συχνότητα για να διασφαλιστεί ο αντίκτυπος. Στην ουσία, αυτοί οι σχεδιασμοί μεταφράζουν τις κλινικές γνώσεις σε «μονοπάτια εστιασμένα στο άτομο» που υποστηρίζουν τα άτομα από το σημείο που αποφασίζουν να κάνουν τις αλλαγές μέχρι το σημείο που οι νέες συμπεριφορές διατηρούνται.

Ένα απλό παράδειγμα δείχνει τον αντίκτυπο της καθοδήγησης των ασθενών στις παρεμβάσεις αλλαγής συμπεριφοράς που τους ταιριάζουν περισσότερο, με βάση τις ανάγκες τους. Στην αγγλία, συνεργαστήκαμε με έναν περιφερειακό πελάτη για να βελτιώσουμε τη φροντίδα του διαβήτη, ορίζοντας διαφορετικές ομάδες συμπεριφοράς των ασθενών και στη συνέχεια ταιριάξαμε το σωστό πρόγραμμα υποστήριξης σε κάθε ομάδα. Οι γενικοί γιατροί εκπαιδεύτηκαν να προσδιορίζουν σε ποιά ομάδα ανήκαν οι ασθενείς, θέτοντας μερικές απλές ερωτήσεις και στη συνέχεια να τους κατευθύνουν στην παρέμβαση αλλαγής συμπεριφοράς που ανταποκρίνονταν καλύτερα στις ανάγκες τους. Αυτή η απλή αλλαγή οδήγησε σε εννεαπλάσια αύξηση των εγγραφών στο πρόγραμμα (από 7% σε 63%) μέσα σε έξι μήνες και, το πιο σημαντικό, σε υψηλότερο ποσοστό ολοκλήρωσης του προγράμματος. Ομοίως, ακόμη και πολύ απλές προεπιλογές, όπως η αυτόματη εγγραφή ταχυδρομικών παραγγελιών για τις ανανεώσεις των συνταγών, μπορούν να βοηθήσουν στην αντιμετώπιση των εμποδίων συμμόρφωσης των ασθενών.

Η ενεργή επικοινωνία καθ’ όλη την διάρκεια της διαδρομής είναι επίσης κρίσιμη, καθώς η συχνή ανατροφοδότηση ενθαρρύνει την αλλαγή συμπεριφοράς. Μια μελέτη για την απώλεια βάρους που πραγματοποιήσαμε με κορυφαίους οικονομολόγους της συμπεριφοράς δείχνει ότι η αποστολή συχνών, αυτοματοποιημένων μηνυμάτων (για την πρόοδό τους) βοηθά στη προσπάθεια απώλειας βάρους. Τα γραπτά μηνύματα χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο για την υποστήριξη ασθενών με διαβήτη ή άλλες χρόνιες παθήσεις, για την αποστολή εκπαιδευτικού υλικού, τις υπενθυμίσεις λήψης των φαρμάκων και τις συμβουλές για τη διαχείριση της νόσου. Τα προκαταρκτικά αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά.

Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται κίνητρα που βασίζονται στη συμπεριφορά για να ενθαρρύνουν την αλλαγή. Τα κίνητρα αποτελούν ένα σημαντικό μέρος της εργαλειοθήκης για την επίτευξη της αλλαγής συμπεριφοράς. Τα δύο τρίτα των αμερικανικών εταιρειών, για παράδειγμα, προσφέρουν τώρα στους εργαζόμενους οικονομικά κίνητρα για να ενθαρρύνουν υγιείς συμπεριφορές.

Τα καλά σχεδιασμένα προγράμματα κινήτρων έχουν δείξει αποτελέσματα. Το πρόγραμμα της Discovery's Vitality, για παράδειγμα, ενημερώνει τα μέλη της για την κατάσταση της υγείας τους, τα ενθαρρύνει να θέτουν στόχους υγείας που εξαρτώνται από τη συμπεριφορά και στη συνέχεια τα επιβραβεύει για την επίτευξη αυτών των στόχων. Τα μέλη κερδίζουν πόντους για συμπεριφορές που κυμαίνονται από τον έλεγχο διαβήτη έως τις υγιεινές αγορές στα σούπερ μάρκετ και με τη σειρά τους λαμβάνουν διάφορες ανταμοιβές, συμπεριλαμβανομένων εισιτηρίων κινηματογράφου και πτήσεων με έκπτωση. Η Discovery εκτιμά ότι το πρόγραμμα μείωσε το συνολικό κόστος υγειονομικής περίθαλψης των συμμετεχόντων κατά περίπου 15%.

Η δομή των ανταμοιβών έχει σημασία. Τα κίνητρα που λαμβάνουν υπόψη τις προκαταλήψεις των ανθρώπων (π.χ. αποστροφή για την απώλεια, αποστροφή μετάνοιας, αισιοδοξία και μεροληπτικές προτιμήσεις του παρόντος) είναι πιο αποτελεσματικά από τις άμεσες χρηματικές ανταμοιβές. Πρόσφατα δοκιμάσαμε κίνητρα που βασίζονται στη συμπεριφορά χρησιμοποιώντας ένα σχέδιο «λοταρίας μετάνοιας». Ο στόχος ήταν να πείσουμε τους υπαλλήλους μιας εταιρείας να ολοκληρώσουν μια αξιολόγηση κινδύνου για την υγεία τους. Στους μισούς εργαζόμενους δόθηκαν άμεσα κίνητρα σε μετρητά ενώ οι άλλοι χωρίστηκαν σε μικρές ομάδες που στη συνέχεια μπήκαν σε κλήρωση. Κάθε εβδομάδα, μια ομάδα κέρδιζε την κλήρωση, αλλά οι ανταμοιβές διανέμονταν μόνο στα μέλη της ομάδας που είχαν ολοκληρώσει την αξιολόγηση. Οι νικήτριες ομάδες δημοσιοποιούνταν ευρέως για να αξιοποιήσουν την αναμενόμενη λύπη (δηλαδή την απροθυμία των ανθρώπων να χάσουν την ευκαιρία να κερδίσουν το μεγάλο έπαθλο την εβδομάδα που επιλέχθηκε η ομάδα τους). Το αποτέλεσμα: Το 69% των εργαζομένων στην κλήρωση ολοκλήρωσαν τις αξιολογήσεις τους, σε σύγκριση με το 43% όσων έλαβαν άμεσα κίνητρα.

Ενσωμάτωση της αλλαγής συμπεριφοράς σε νέα μοντέλα παροχής φροντίδας.

Πολλά συστήματα υγείας δίνουν αυξημένη έμφαση στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, ειδικά μέσω της χρήσης ολοκληρωμένων μοντέλων παροχής φροντίδας που έχουν σχεδιαστεί για τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού. Για να επιτύχουν τα νέα μοντέλα πρέπει να επεκτείνουν την εμβέλειά τους έξω από τους τέσσερις τοίχους του ιατρείου ενός κλινικού ιατρού, έτσι ώστε να μπορούν να υποστηρίξουν την αλλαγή συμπεριφοράς του ασθενούς πέρα από τις παραδοσιακές αλληλεπιδράσεις κλινικού-ασθενούς. Αυτό απαιτεί νέες δυνατότητες, όπως εργαλεία κλινικής αποτίμησης για την στόχευση των ασθενών, ειδοποιήσεις φροντίδας που να αποστέλλονται τόσο σε κλινικούς ιατρούς όσο και σε ασθενείς, βελτιωμένη υποστήριξη της επικοινωνίας και της διαχείρισης της φροντίδας για τους ασθενείς και απομακρυσμένη παρακολούθηση. Πιο θεμελιωδώς, οι κλινικοί γιατροί πρέπει να υιοθετήσουν μια προσέγγιση με επίκεντρο τον ασθενή όταν αλληλεπιδρούν με τους ασθενείς, μια προσέγγιση που να εστιάζει στην κατανόηση ολόκληρου του ατόμου και των φραγμών του στην αλλαγή.

Ένα καλό παράδειγμα αυτού του είδους μοντέλου είναι η CareMore, ένας πάροχος από την Καλιφόρνια που εστιάζει στους ηλικιωμένους. Ένας από τους κύριους στόχους της είναι να ενθαρρύνει αλλαγές συμπεριφοράς που είναι ζωτικής σημασίας για την αποτελεσματική διαχείριση των χρόνιων παθήσεων. Η CareMore συνδυάζει τις τεχνολογικές καινοτομίες, όπως τα ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία και την απομακρυσμένη παρακολούθηση, με ένα ευρύ φάσμα μη παραδοσιακών υπηρεσιών (πχ. υποστήριξη από φροντιστές, προληπτική ποδολογία, μεταφορά χωρίς κόστος στα γραφεία της, επισκέψεις στο σπίτι από γιατρούς και νοσηλευτές, ειδικά προσαρμοσμένα κέντρα γυμναστικής και μια ομάδα παρέμβασης που πηγαίνει στα σπίτια των ασθενών για να διερευνήσει μη κλινικά προβλήματα).

Η CareMore αναφέρει ότι το προσαρμοσμένο ως προς το ρίσκο κόστος που έχει είναι 15% χαμηλότερο από τον περιφερειακό μέσο όρο για παρόμοιους ασθενείς και ότι τα κλινικά αποτελέσματα τους είναι πάνω από το μέσο όρο. Για παράδειγμα, το ποσοστό ακρωτηριασμού μεταξύ ασθενών με διαβήτη με τραύματα είναι 78% κάτω από τον εθνικό μέσο όρο και το ποσοστό νοσηλείας για νεφρική νόσο τελικού σταδίου είναι 42% κάτω από αυτόν τον μέσο όρο.

Χρησιμοποιώντας τη δύναμη των ατόμων επιρροής και των (κοινωνικών) δικτύων

Οι επιλογές υγείας δεν γίνονται στο κενό. Η έρευνά μας δείχνει ότι όταν έρχονται αντιμέτωποι με ένα περιστατικό υγείας, οι άνθρωποι ακολουθούν τις θεραπευτικές συμβουλές των φίλων και της οικογένειάς τους κατά 86%. Ορισμένες προσπάθειες για την προώθηση ζητημάτων σχετικά με την υγεία έχουν ήδη αναγνωρίσει τη σημασία αυτών των επιρροών. Για παράδειγμα, τα προγράμματα διακοπής του καπνίσματος σε ενήλικες στο ηνωμένο βασίλειο και αλλού στοχεύουν όλο και περισσότερο στα παιδιά, επειδή οι γονείς που καπνίζουν είναι πιο πιθανό να ανταποκριθούν στις ανησυχίες των παιδιών τους παρά στην προοπτική της κακής υγείας τους.

Εκείνοι που πληρώνουν τις δαπάνες υγείας και οι πάροχοι έχουν επίσης αρχίσει να εκτιμούν τη δύναμη των ατόμων επιρροής στο να υποστηρίξουν την αλλαγή συμπεριφοράς και έχουν χρησιμοποιήσει προγράμματα με σημαντική επιτυχία. Στη Φιλαδέλφεια, για παράδειγμα, το ιατρικό κέντρο βετεράνων των ηπα δημιούργησε ένα πρόγραμμα για να ενθαρρύνει την καλύτερη αυτοδιαχείριση του διαβήτη μεταξύ των αφροαμερικανών (μια ομάδα με υψηλότερο από τον μέσο όρο επιπολασμό διαβήτη και σημαντικά αυξημένο κίνδυνο για επιπλοκές).

Το πρόγραμμα αρχικά εντόπισε «μέντορες» - άλλους ασθενείς με διαβήτη που διατηρούσαν ήδη τα επίπεδα γλυκόζης τους υπό καλό έλεγχο - και τους εκπαίδευσε. Στη συνέχεια, στους συμμετέχοντες του προγράμματος ανατέθηκαν μέντορες με το ίδιο δημογραφικό υπόβαθρο (φύλο, ηλικία, κλπ.). Οι συμμετέχοντες και οι μέντορες αλληλεπιδρούσαν σε εβδομαδιαία βάση, κυρίως τηλεφωνικά. Μετά από έξι μήνες, οι συμμετέχοντες είχαν επιτύχει πτώση 11% στα μέσα επίπεδα γλυκόζης τους (από 9,8% σε 8,7%), μια αλλαγή αρκετή για να μειωθεί ο κίνδυνος επιπλοκών. Αντίθετα, μια ομάδα ασθενών που δεν είχαν μέντορες δεν παρουσίασαν βελτίωση στα επίπεδα γλυκόζης τους κατά τη διάρκεια της μελέτης. Σχεδόν τα δύο τρίτα των συμμετεχόντων είπαν ότι το να έχουν έναν μέντορα που είχε επίσης διαβήτη ήταν σημαντικό να τους βοηθήσει να ελέγξουν τα δικά τους επίπεδα γλυκόζης.
Όπως δείχνει το παραπάνω πρόγραμμα, τα (κοινωνικά) δίκτυα που βασίζονται σε ομοτίμους μπορεί να είναι σχετικά εύκολο να εφαρμοστούν. Εφόσον η αντιστοίχιση ομοτίμων γίνεται με τρόπο που να έχει απήχηση στους συμμετέχοντες, αυτά τα δίκτυα μπορούν να παρέχουν ένα πρόσθετο σύστημα υποστήριξης που θα βοηθήσει στη διατήρηση της αλλαγής συμπεριφοράς.

Χρήση απομακρυσμένων τεχνολογιών, προσανατολισμένων στην αυτοφροντίδα

Η συχνή επικοινωνία και η αλληλεπίδραση σε πραγματικό χρόνο είναι πολύ σημαντικά για την υποστήριξη των προσπαθειών αλλαγής συμπεριφοράς. Τα παραδοσιακά μοντέλα παροχής φροντίδας έχουν στον πυρήνα τους, τις πρόσωπο με πρόσωπο αλληλεπιδράσεις μεταξύ κλινικών γιατρών και ασθενών. Οι νέες τεχνολογίες ωστόσο, επαυξάνουν αυτό το μοντέλο αλληλεπίδρασης και μεταμορφώνουν θεμελιωδώς τους τρόπους με τους οποίους οι κλινικοί γιατροί παρέχουν - και τα άτομα και οι φίλοι και η οικογένειά τους καταναλώνουν – ιατρική φροντίδα. Οι εφαρμογές κινητών, για παράδειγμα, μπορούν να διευκολύνουν την παρακολούθηση. Οι ασύρματες συσκευές μπορούν να μεταδώσουν πληροφορίες απευθείας από τα κουτιά των χαπιών, τις ζυγαριές ή ακόμα και τα «έξυπνα χάπια» που έχουν καταπιεί. Οι κάμερες επιτρέπουν τις απομακρυσμένες διαβουλεύσεις. Τελικά, αυτές οι απομακρυσμένες και προσανατολισμένες στην αυτοφροντίδα τεχνολογίες μπορούν να βοηθήσουν στη δημιουργία ενός πραγματικά διαδραστικού οικοσυστήματος υγειονομικής περίθαλψης.

Πολλές από αυτές τις νέες τεχνολογίες κερδίζουν έδαφος, ιδιαίτερα στις αναπτυσσόμενες χώρες, όπου η πρόσβαση παραμένει ένα ζήτημα. Ωστόσο, χρησιμοποιούνται επίσης όλο και περισσότερο σε πιο ανεπτυγμένες χώρες. Στο ηνωμένο βασίλειο, για παράδειγμα, πραγματοποιήθηκε μια μεγάλη δοκιμή συσκευών τηλε-υγείας για ασθενείς με ανάγκες κοινωνικής φροντίδας και χρόνιες παθήσεις, η οποία έδωσε θετικά αποτελέσματα. Οι συμμετέχοντες έλαβαν είτε εξοπλισμό παρακολούθησης στο σπίτι είτε αποκωδικοποιητή που μπορούσε να συνδεθεί στις τηλεοράσεις τους. Αυτές οι συσκευές έδιναν την δυνατότητα στους ασθενείς να κάνουν ερωτήσεις σχετικά με τα συμπτώματά τους, είχαν οπτικές ή ακουστικές υπενθυμίσεις όταν έπρεπε να πραγματοποιηθούν οι μετρήσεις, έδειχναν εκπαιδευτικά βίντεο και σχεδίαζαν ένα γραφικό ιστορικό των πρόσφατων κλινικών μετρήσεων. Σε αυτή την δοκιμή, η χρήση συσκευών τηλε-υγείας φάνηκε να μειώνει τον αριθμό των επισκέψεων στα επείγοντα και τις εισαγωγές στο νοσοκομείο, καθώς και τα ποσοστά θνησιμότητας μέσα σε ένα έτος. Αρκέτές άλλες μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι οι συσκευές τηλε-υγείας μειώνουν τη χρήση της υγειονομικής περίθαλψης και ότι η χρήση των συσκευών αυτών οδήγησε σε εξοικονόμηση έως και 13%.

Υιοθέτηση μιας πολυμερούς προσέγγισης

Γίνεται ολοένα και περισσότερο γνωστό ότι εάν τα συστήματα υγείας πρόκειται να αντιμετωπίσουν όλο το φάσμα των θεμάτων που επηρεάζουν αρνητικά την υγεία των ασθενών, οι ηγέτες της υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να συνεργαστούν με ένα ευρύτερο σύνολο φορέων για να δημιουργήσουν ένα περιβάλλον που θα ευνοεί την καθοδήγηση σε πιο υγιεινές συμπεριφορές και την επίτευξη αποτελεσμάτων. Έχουμε συνεργαστεί στενά με πελάτες που προσπαθούν να δημιουργήσουν τέτοιους ευρείς συνασπισμούς, οι οποίοι πιστεύουμε ότι είναι ζωτικής σημασίας για την επίτευξη ισχυρών και διαρκών αλλαγών συμπεριφοράς.

Για παράδειγμα, συνεργαστήκαμε με μεγάλους λιανοπωλητές και κατασκευαστές τροφίμων σε μια χώρα, για να αντιμετωπίσουμε την αύξηση της παχυσαρκίας δημιουργώντας ένα «κίνημα» για την ευαισθητοποίηση και την ώθηση των καταναλωτών, των εργοδοτών, των παιδιών, των κοινοτήτων και των οργανισμών σε δράση. Με την υποστήριξη μιας πολυμερούς συμμαχίας, αναπτύχθηκε ένα σχέδιο στο οποίο οι διευθύνοντες σύμβουλοι των συμμετεχόντων εμπόρων λιανικής και κατασκευαστών τροφίμων δέσμευαν τις οργανώσεις τους σε συγκεκριμένους στόχους και δράσεις. Αυτά κυμαίνονταν από σχολικά προγράμματα για την υγεία, προγράμματα φυσικής κατάστασης και διατροφής στο χώρο εργασίας και κοινές πρωτοβουλίες κατασκευαστών/πωλητών λιανικής για την μείωση της θερμιδικής πρόσληψης. Αν και ο οικονομικός αντίκτυπος και οι συνέπειες στην υγεία αυτών των προσπαθειών είναι δύσκολο να ποσοτικοποιηθούν, είναι κρίσιμες για τη δημιουργία ενός περιβάλλοντος που να υποστηρίζει τις πιο άμεσες παρεμβάσεις. Ο άμεσος αντίκτυπος μπορεί να επιτευχθεί μέσω κατάλληλα εστιασμένων κρατικών παρεμβάσεων και συμπράξεων δημόσιου-ιδιωτικού τομέα. Κλασικό παράδειγμα είναι η αυξημένη φορολογία στα τσιγάρα, αλλά επίσης είναι δυνατές και πιο δημιουργικές παρεμβάσεις. Στην αργεντινή, για παράδειγμα, ένα πρόγραμμα που χρηματοδοτείται από την κυβέρνηση στοχεύει στη μείωση της μέσης πρόσληψης νατρίου. Έτσι, ζητήθηκε από τους αρτοποιούς να μειώσουν την ποσότητα αλατιού στο ψωμί τους, αλλά θα αποζημιώνονταν άμεσα για τα χαμένα τους έσοδα από τις χαμηλότερες πωλήσεις.

Αντίκτυπος και υλοποίηση

Πιστεύουμε ότι το νέο παράδειγμα που εστιάζει στο άτομο και που περιγράφεται εδώ, είναι πιθανό να αποφέρει ισχυρότερα αποτελέσματα από ό,τι έχουν παράγει τα παραδοσιακά προγράμματα αλλαγής συμπεριφοράς μέχρι τώρα. Τα προγράμματα διαχείρισης ασθενειών που έχουν τις ρίζες τους στο παλιό μοντέλο υγειονομικής περίθαλψης συνήθως επιτυγχάνουν εξοικονομήσεις από 2% έως 5% του ιατρικού κόστους. Με βάση την εμπειρία μας και τις μελέτες που έχουν δημοσιευτεί μέχρι σήμερα, εκτιμούμε ότι τα προγράμματα που σχεδιάστηκαν βάσει του νέου παραδείγματος θα μπορούσαν να επιφέρουν μείωση 10% έως 15% σε αυτά τα κόστη, σε συνδυασμό με μεγαλύτερα κέρδη παραγωγικότητας και καλύτερη ποιότητα ζωής .

Ωστόσο, η εφαρμογή του νέου παραδείγματος αποτελεί μια πρόκληση. Ένα σημαντικό ζήτημα είναι η επεκτασιμότητα: ενώ πολλά από τα απαραίτητα στοιχεία είναι έτοιμα, υπάρχουν ελάχιστες περιπτώσεις όπου να εφαρμόζεται ολόκληρος ο σχεδιασμός σε κλίμακα. Το κόστος δημιουργίας της υποκείμενης υποδομής (π.χ. οι πλατφόρμες για την διαχείριση κινήτρων και τα συστήματα ηλεκτονικών ιατρικών αρχείων) είναι επίσης ένα ζήτημα - αν και, στις περισσότερες περιπτώσεις, υπάρχουν οικονομικές λύσεις χαμηλής τεχνολογίας, ενώ η συνεχής καινοτομία απλοποιεί και μειώνει το κόστος πολλών τεχνολογιών.

Το μεγαλύτερο εμπόδιο, ωστόσο, είναι η νοοτροπία των ηγετών της υγειονομικής περίθαλψης και των κλινικών γιατρών. Οι περισσότεροι παραμένουν ριζωμένοι στο παλιό μοντέλο υγειονομικής περίθαλψης. Πολλοί είναι πολύ δύσπιστοι για τα προγράμματα αλλαγής συμπεριφοράς. Μερικοί δεν θεωρούν καν την αλλαγή συμπεριφοράς ως μέρος της αποστολής ενός συστήματος υγείας. Αυτές οι στάσεις εμποδίζουν την αξιολόγηση των προγραμμάτων αλλαγής συμπεριφοράς με βάση τα γεγονότα και την υιοθέτηση αποδεδειγμένων επιτυχιών.

Ο επαναπροσανατολισμός των συστημάτων υγείας γύρω από ένα μοντέλο επικεντρωμένο στην πρόληψη, τη μακροπρόθεσμη διαχείριση και τη φροντίδα με επίκεντρο τον ασθενή θα απαιτήσει ηγεσία και υπεράσπιση από πάνω προς τα κάτω. Αυτή η ηγεσία είναι απαραίτητη εάν τα συστήματα υγείας πρόκειται να αντιμετωπίσουν το επερχόμενο κύμα προκλήσεων στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης.

μετάφραση, απόδοση
Wintermute

Σημειώσεις

1 - Ακούστε επίσης, σχετικά με το ζήτημα της συμπεριφοράς στο νέο παράδειγμα, το podcast #24 των κόκκινων μαντηλιών, με τίτλο “Behave”, στο redscarves.net
[ επιστροφή]

2 - Στμ: Αν δεν κάνουμε λάθος, το ανάποδο ισχύει. Η κλινική εικόνα είναι αυτή ακριβώς η γενική εικόνα των συμπτωμάτων αλλά και των υπόλοιπων παραμέτρων της κατάστασης του ασθενούς.
[ επιστροφή]